Consentimiento Informado por Escrito trombolisis cerebral

Trombolisis para infarto cerebral en evolución

Consentimiento Informado por Escrito

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Infarto cerebral en evolución

El infarto cerebral se define como el daño neurológico focal que ocurre tras la oclusión parcial o total de una arteria localizada a nivel del cuello, o a nivel cerebral. Esto significa, que una parte del tejido cerebral queda sin aporte de oxígeno y muere, dando lugar a los síntomas que presenta mi paciente.

El infarto cerebral puede ocurrir por varias causas, las más importantes son:

  • Aterotrombosis: oclusión de una arteria o desprendimiento de una placa de ateroma de una arteria.
  • Cardioembolismo: migración hacia el cerebro de un coágulo formado en el corazón.
  • Infarto lacunar: lesión de una arteria cerebral de pequeño calibre, por daño crónico.

Para el correcto diagnóstico de un infarto cerebral en evolución, además de la clínica, se requiere de un estudio de tomografía axial del cerebro y/o de una resonancia magnética de cerebro, para confirmar el diagnóstico, o en su defecto, descartar otro tipo de patología cerebral como puede ser: tumoraciones, hemorragias, etc.

El infarto cerebral se considera como una urgencia médica, y debe ser atendida en lo posible dentro de las primeras horas de ocurrido el evento, esto para poder ofrecer alguna técnica de rescate vascular (trombolisis endovenosa, trombolisis intra-arterial). A mayor prontitud en el inicio del tratamiento, mayores son los beneficios que se esperan obtener con cualquiera de estos tratamientos, y menor la posibilidad de complicaciones.

Se me ha informado que mi paciente presenta un infarto de horas con minutos de evolución diagnosticado por clínica, y sustentado por .

Trombolisis intra-arterial y endovenosa

El procedimiento de trombolisis endovenosa ó intra-arterial, tienen como finalidad restituir el flujo sanguíneo cerebral perdido por la oclusión de un vaso cerebral arterial o venoso. Para poder ser candidato a estos procedimiento, el tratamiento tiene que ser iniciado dentro de las primeras 3 horas de ocurrido el evento en el caso de trombolisis endovenosa. En el caso de trombolisis intra-arterial, se podrá realizar en caso de que mi paciente se presente entre 3 horas y 6 horas de ocurrido el evento, o cuando se presente en las primeras 3 horas y no sea candidato para trombolisis endovenosa, o en casos especiales después de las 6 horas, siempre y cuando por resonancia magnética de cerebro se demuestra que aun existe tejido cerebral potencialmente recuperable, por medio e resonancia magnética de cerebro.

La trombolisis endovenosa consiste en aplicar un medicamento trombolítico por medio de una vena periférica, con la finalidad de disolver el coágulo localizado en la arteria ocluida. El fármaco utilizado en la actualidad es con una dosis de .

La trombolisis intra-arterial consiste en la aplicación de medicamentos trombolíticos a menor dosis con una dosis de , y/o la aplicación conjunta con el fármaco de dispositivos endovasculares para la remoción mecánica del coágulo. De tal manera, que la trombolisis intra-arterial, además de ser farmacológica, tiene la ventaja de poder emplear dispositivos tales como balones, catéteres, guías, canastas, stents, etc... con la idea de facilitar la disolución del coágulo.

La trombolisis intra-arterial, a diferencia de la endovenosa, se tiene que realizar en una sala de hemodinámica, con aplicación de rayos "X", y bajo control fluoroscópico. Esta técnica es una técnica invasiva.

El procedimiento de trombolisis intra-arterial se realiza con el paciente en posición de decúbito dorsal (acostado boca arriba) en una mesa. Durante el procedimiento es paciente estará    y bajo condiciones de asepsia y antisepsia en área de trabajo (pierna, brazo o cuello). Se realiza una punción arterial y se coloca un introductor arterial que sirve como vía de entrada al sistema arterial. Este introductor puede variar de medidas dependiendo del tipo de material a utilizar en el procedimiento. En casos especiales es necesario colocar un introductor arterial en una arteria derecha, y otro en una arteria izquierda, de tal manera que se pueden requerir hasta 2 introductores arteriales en cada procedimiento.

En primer lugar se introduce un catéter diagnóstico y una guía para realizar el estudio diagnóstico de panangiografía cerebral, que es parte del procedimiento. Una vez terminado el estudio, y localizado el sitio de oclusión arterial, se realiza el procedimiento de trombolisis intra-arterial química, mecánica, o mixta. Se canalizan las arterias por el introductor arterial colocado, y se navega por el sistema arterial ascendiendo en contra flujo hasta localizar el arco aórtico (nacimiento de las arterias del cuello que van hacia el cerebro), y posteriormente se canaliza la arteria cerebral portadora del coágulo o trombo a eliminar. Para este procedimiento se requieren varios dispositivos de trabajo que son necesarios para llegar hasta la arteria que es portadora del coágulo o trombo, y de esta manera poder canalizarla para realizar el tratamiento:

  • Catéter guía (Figura).
  • Guía hidrofílica.
  • Micro catéter terapéutico (Figura).
  • Micro guía de acercamiento.

Objetivo del tratamiento trombolítico endovenoso, e intra-arterial
El objetivo principal del procedimiento es recuperar el flujo sanguíneo en el área del cerebro que ha sido deprivado de oxigeno por la oclusión arterial. El éxito del procedimiento dependerá del tiempo de oclusión, y del éxito o no del procedimiento realizado. El procedimiento no garantiza una recuperación clínica del paciente, es posible que el paciente quede con secuelas neurológicas, y esto depende de la extensión del infarto cerebral.

Riesgos y complicaciones asociados a la trombolisis endovenosa o intra-arterial.
El principal riesgo o complicación asociado al procedimiento es sin duda, la transformación hemorrágica del infarto. Esta se puede presentar en un porcentaje que va desde el 7% en trombolisis endovenosa, hasta un 20% en trombolisis intra-arterial. La transformación hemorrágica (sangrado) del infarto es una complicación que puede ser grave y, poner en peligro la vida del paciente.

En el caso de la trombolisis intra-arterial, se pueden presentar otros riesgos y complicaciones. Estos se dividen en complicaciones neurológicas (afección cerebral) y complicaciones no neurológicas (afección sistémica), y estas se pueden presentar durante el procedimiento, o hasta varios días después de realizado el procedimiento.

A continuación se describen las complicaciones neurológicas y sistémicas mas frecuentes asociadas a la trombolisis intra-arterial:

Complicaciones neurológicas

  • Isquemia cerebral transitoria
  • Infarto cerebral
  • hemorragia subaracnoidea por ruptura arterial o de lesiones vasculares
  • Crisis convulsivas
  • Migración de material diagnóstico o aire a las arterias cerebrales

Complicaciones no neurológicas (sistémicas)

  • Infecciones locales en el área de punción arterial
  • Infecciones sistémicas asociadas a la baja temperatura en la sala de hemodinámica
  • Disecciones arteriales
  • Hematomas arteriales en el sitio de punción
  • Disección arterial en otras arterias asociadas al manejo del material diagnóstico (guías y catéteres)
  • Hipotensión arterial
  • Hipertensión arterial
  • Choque hipovolémico asociado a hematomas masivos
  • Embolismos periféricos
  • Formación de pseudoaneurismas
  • Arritmias cardiacas
  • Reacciones alérgicas asociadas al medio de contraste o fármacos utilizados durante la anestesia

Factores del paciente que incrementan el riesgo de complicaciones en trombolisis intra-arterial

Además de los riesgos comentados, existen algunos factores propios del procedimiento y propios del paciente que pueden incrementar los porcentajes de complicaciones del procedimiento. Estos son:

  • Edad del paciente
  • Volumen total utilizado del medio de contraste
  • Tiempo de duración del procedimiento
  • Utilización de mas de 1 catéter o guía diagnósticos y terapéuticos
  • Presencia de hipertensión al momento del estudio
  • Diabetes mellitus
  • Insuficiencia renal

Criterios de inclusión para el protocolo de trombolisis para infarto cerebral en evolución.

  • Pacientes con déficit neurológico mayor atribuido a infarto cerebral agudo.
  • Tomografía o resonancia magnética de cerebro sin evidencia de hemorragia intracerebral, o transformación hemorrágica del infarto cerebral.
  • Tiempo de inicio de los síntomas perfectamente definido y que el tratamiento trombolítico pueda ser iniciado antes de las .

Criterios absolutos de exclusión.

  • Déficit neurológico leve o con mejoría progresiva sin tratamiento.
  • Hemorragia o transformación hemorrágica del infarto en la tomografía o resonancia magnética.
  • Tumor o malformación vascular en la tomografía o resonancia magnética, o que se tenga el antecedente.
  • Endocarditis bacteriana.

Criterios relativos de exclusión.

  • Traumatismo significativo en los 3 meses previos (incluye maniobras de PCR con compresión torácica en los 10 días previos).
  • Evento vascular cerebral en los 3 meses previos.
  • Historia clínica sugestiva de hemorragia intracerebral o sospecha de hemorragia subaracnoidea.
  • Cirugía mayor en los 14 días previos.
  • Cirugía menor en los 10 días previos.
  • Punción arterial en sitio no comprensible en los 14 días previos.
  • Embarazo hasta los 10 días postparto.
  • Hemorragias gastrointestinales, urológicas o respiratorias en los 21 días previos.
  • Antecedente de discrasias sanguíneas.
  • Diálisis peritoneal o hemodiálisis.
  • TTP > 40 segundos, TP > 15 segundos, INR > 1.7, cuenta plaquetaria < de 100 mil plaquetas.
  • Presión arterial sistólica > 180 mmHg, o diastólica > de 110 mmHg, a pesar de tratamiento médico iniciado en urgencias.
  • Crisis convulsivas como síntoma inicial. (Si no se tiene duda de que el síntoma esta ocasionado por parálisis de Todd o si se demuestra la oclusión del vaso, debe iniciar tratamiento trombolítico.
  • Glucosa sérica < 50 mg/dl o > 400 mg/dl (Si no se tiene duda de que el síntoma esta ocasionado por hipo o hiperglucemia, o si se demuestra la oclusión del vaso, se debe iniciar tratamiento).
  • Pacientes con escala clínica de los NIHSS > 20 puntos o < de 4 puntos, edad > 75 años, o edema con efecto de masa en la tomografía o resonancia magnética, están en riesgo de presentar hemorragia.

Escala de infarto cerebral de los Institutos Nacionales de Salud de USA (NIHSS)

  • Conciencia

  • Preguntas

  • Comandos

  • Mirada

  • Campos visuales

  • Fuerza de brazo izquierdo

  • Fuerza de brazo derecho

  • Fuerza de pierna izquierda

  • Fuerza de pierna derecha

  • Ataxia

  • Sensibilidad

  • Lenguaje

  • Disartria

  • Negligencia
NIHSS TOTAL:

AUTORIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO "TROMBOLISIS PARA INFARTO CEREBRAL EN EVOLUCIÓN"

Después de haber escuchado en detalle la explicación médica por parte de , haber leído en detalle el presente documento, y una vez que se me han aclarado las dudas pertinentes, yo paciente y/ó responsable legal mayor de años de edad y en pleno uso de mis facultades mentales, autorizo de manera verbal y por escrito al hospital , así como a su personal médico y paramédico a realizar el procedimiento de a mi y/ó mi paciente de años de edad, ya que cumple con todos los criterios de selección antes descritos.

De la misma forma, deslindo de toda responsabilidad legal o jurídica a las partes referidas en el párrafo anterior.

Se firma por autorizado el presente consentimiento informado por escrito en la ciudad de en el estado de a los días del mes de del año .








PACIENTE


RESPONSABLE LEGAL


TESTIGO 1


TESTIGO 2


MÉDICO RESPONSABLE