Caso clínico número 1

Universidad Autónoma de Guadalajara

Facultad de Medicina

Actividad II


Caso clínico número 1

Mujer mestiza de 81 años de edad, casada, con 3 hijos, educación secundaria, y dedicada al hogar. Presenta los siguientes antecedentes de importancia.

Antecedentes heredofamiliares.
Padre finado por infarto al miocardio a los 35 años, y con antecedente de hipertensión arterial; madre finada por demencia no especificada, y con antecedente de diabetes mellitus. Tiene 4 hermanos: Uno finado por infarto cerebral a la edad de 60 años, y antecedente de diabetes mellitus; otro finado por cancer de próstata a los 65 años; 2 hermanos vivos, ambos obesos.

Antecedentes personales patológicos.
Hipertensión arterial sistémica de 30 años de evolución, en tratamiento con ramipril 10 mg x día. Diabetes mellitus tipo II de 20 años de evolución, en tratamiento con glibenclamida 5 gm 2 veces x día. Dislipidemia no especificada de 10 años de evolución, sin tratamiento médico. Hace 5 años operada de colecistectomía. Hace 3 meses presentó un cuadro de pérdida súbita de la vista del ojo izquierdo de duración menor a 1 minuto, refiere la paciente que notó como si una cortina se cerrara de arriba hacia abajo, y posteriormente no pudo ver nada, al poco tiempo recuperó totalmente la vista. No acudió al médico porque remitieron los síntomas.

Antecedentes personales no patológicos
Se refiere por parte de la familia como obesa desde la infancia y con vida sedentaria. Tabaquismo positivo desde hace 40 años, 10 cigarros por día. Acostumbró tomar vino durante las comidas desde la juventud a razón de 2 copas por día, dejo de tomar hace 2 años.

Antecedentes gineco-obstétricos
M 13a, FUM 50a, G4, P3, A1, C0. Tomó anticonceptivos orales por 6 años, suspendiéndolos a los 40 años. Después de los 50 años recibió terapia de sustitución hormonal indicada por su ginecólogo (Premarin), el cual suspendió a los 60 años.

Padecimiento actual
Inicia un día previo con disminución de la fuerza del brazo derecho al terminar de cenar, en menos de 1 minuto remite el cuadro clínico. A las 21:00 horas al estar viendo televisión, refiere el esposo que la paciente empezó a decir frases incomprensibles y a arrastrar la lengua. Esto último duró 4 a 5 minutos y remitió por completo, por lo cual llaman a un médico de la familia quien indica que se tome un tafil y se duerma.
Al día siguiente, después de desayunar cuando estaba tomando jugo, y viendo televisión (al inicio del programa de televisa "Hoy" 09:00 am), refiere el esposo que se le salió el jugo por el lado derecho de la boca, y nuevamente comenzó a decir frases incomprensibles.A los pocos segundos dejó caer el vaso que tenía sujetado con la mano derecha y dejó de mover el brazo derecho. El esposo la lleva a recostar y nota que arrastraba la pierna derecha y dejaba colgado el brazo derecho. Llama de nuevo al médico quien indica que acuda urgente a un hospital.

Exploración física
Llega a las 10:00 am, se recibe con TA 170/100 mmHg, Indice tobillo/brazo 0.8, FC rítmica 78x´, FR 18x´, Tem 36.8°, SO2 97%.

Talla 1.58 mts., peso 82 kg., circunferencia abdominal 109 cm.

Neurológicamente despierta. Lenguaje incomprensible. No obedece, ni repite, ni sigue comandos verbales.
Nervios craneales
I. No valorable.
II. Campimetría y agudeza visual no valorables.
III, IV, VI. Presenta desviación de la mirada conjugada hacia la izquierda de manera parcial.
V. Reflejo corneal presente bilateal.
VII. parálisis facial central derecha total.
VIII. No valorable.
IX, X, XII. Reflejo deglurotio, tusígeno, y movimientos de lengua respetados.
XI. No valorable.
Fuerza muscular 2/5 miembro pélvico derecho, 1/5 miembro torácico derecho, 5/5 hemicuerpo izquierdo.
REM. 0 + hemicuerpo derecho, ++ hemicuerpo izquierdo. Presenta Hoffman y trömner derechos, Babinski derecho.
Tono muscular. Hipotonía hemicuerpo derecho, normal izquierdo.
Sensibilidad. Localiza el estímulo doloroso sobre hemicuerpo derecho.
Cerebelo. No valorable.
Marcha. No valorable.
No Presenta signos de irritación meníngea.

Laboratorios de ingreso
Hb 13,8 mg/dl, Hto 40%, Leucocitos 7,500 x mm3, Glucosa 162 mg/dl, Cr 0.9 mg/dl, Na 144 mEq, K 3.8 mEq, TP 13.3", TTP 32", INR 1.1. PCR-as 3.5.
Colesterol 235 mg/dl, HDL 32 mg/dl, LDL 138 mg/dl, Triglicéridos 170 mg/dl.

Estudios de gabinete
Tomogafía de cráneo simple (10:30 am)

  

Evolución Clínica

Seguimiento

Primer examen actividad II

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