Consentimiento Informado por Escrito Oclusión Endovascular de Aneurisma Cerebral

Aneurismas Cerebrales

Los aneurismas cerebrales son dilataciones segmentarias y patológicas (anormales) de lo las arterias y/o venas intracraneales que irrigan el cerebro (Figura). El mecanismo por el cual se forman los aneurismas no se sabe en su totalidad, pero se cree que existe un defecto en la capa muscular de los vasos (arterias y venas) que predispone al vaso a dilatarse con los años. El defecto de la capa muscular no se conoce si es congénito o se adquiere durante la vida. El otro factor relacionado con la formación y crecimiento de los aneurismas es el roce continuo de la sangre en la pared debilitada del vaso, que con los años es el factor importante en la formación del aneurisma.

Los aneurismas son de varios tamaños y varían de algunos milímetros a varios centímetros. Tienen formas diversas, las mas comunes son: saculares y fusiformes. También tienen diferentes causas, la principal es la referida en el párrafo anterior, estos son llamados aneurismas saculares debido a que por lo general tienen forma de globo o saco (Figura). También existen aneurismas relacionados a infecciones (micóticos), traumatismos (desecantes), tumores (neoplásicos), y aterosclerosis (arterioscleróticos). Otro aspecto importante de conocer es que los aneurismas pueden ser únicos (80% de los casos) (Figura), o múltiples (20% de los casos) (Figura).

En cuanto a su presentación, los aneurismas se dividen en no rotos (que pueden ser incidentales y no presentar ningún tipo de síntoma, y sintomáticos no rotos que dan síntomas no relacionados a hemorragia cerebral), y rotos que producen hemorragia subaracnoidea (Figura).

La decisión de tratar o no un aneurisma dependerá del tipo de aneurisma, su tamaño, y su presentación clínica. Los aneurismas incidentales se recomienda tratarlos cuando estos miden mas de 6 mm, en tanto que los aneurismas sintomáticos no rotos, y los aneurismas rotos, se recomienda tratarlos todos.

Existen 2 técnicas para tratar los aneurismas cerebrales. Una técnica es la quirúrgica que consiste en realizar una craniectomía (retirar un segmento de hueso del cráneo), y bajo control microscópico en la sala de cirugía, colocar un clip de metal para producir la oclusión del aneurisma (Figura). La otra técnica es la oclusión endovascular del aneurisma cerebral que será descrita en detalle en el siguiente apartado (Figura).

Se me ha informado que yo/mi paciente, en la presente fecha presenta aneurisma(s) de tipo con presentación

También se me ha informado que se pueden presentar nuevos aneurismas en fechas posteriores al presente consentimiento debido a la naturaleza de la enfermedad. La posibilidad de que se forme un aneurisma nuevo es de 1% por año y por este motivo es necesario dar seguimiento médico posterior al procedimiento.

Oclusión Endovascular de Aneurisma Cerebral

El procedimiento de oclusión endovascular de aneurisma cerebral tiene como único objetivo el ocluir y excluir de la circulación a los aneurismas, para evitar su ruptura (hemorragia subaracnoidea) (Figura) (Figura). Con este procedimiento no se puede garantizar la resolución total de los síntomas en caso de aneurismas sintomáticos no rotos, ni puede garantizar la recuperación de mi paciente en caso de aneurismas rotos (hemorragia subaracnoidea).

El método terapéutico de oclusión endovascular de aneurisma cerebral es un procedimiento invasivo que se realiza en una sala de hemodinámica con sistema de refrigeración (para el adecuado funcionamiento de los equipos), bajo emisión de rayos "X", y bajo control fluoroscópico (radiación continua controlada). Para realizar el procedimiento es importante la aplicación de medio de contraste intra arterial.

El procedimiento se realiza con el paciente en posición de decúbito dorsal (acostado boca arriba) en una mesa. Durante el procedimiento es paciente estará y bajo condiciones de asepsia y antisepsia en área de trabajo (pierna, brazo o cuello). Se realiza una punción arterial y se coloca un introductor arterial que sirve como vía de entrada al sistema arterial. Este introductor puede variar de medidas dependiendo del tipo de aneurisma a tratar. En casos especiales es necesario colocar un introductor arterial en una arteria derecha, y otro en una arteria izquierda, de tal manera que se pueden requerir hasta 2 introductores arteriales en cada procedimiento.

En primer lugar se introduce un catéter diagnóstico y una guía para realizar el estudio diagnóstico de panangiografía cerebral, que es parte del procedimiento. Una vez terminado el estudio, se realiza el procedimiento de oclusión endovascular de aneurisma cerebral. Se canalizan las arterias por el introductor arterial colocado y se navega por el sistema arterial ascendiendo en contra flujo hasta localizar el arco aórtico (nacimiento de las arterias del cuello que van hacia el cerebro), y posteriormente se canaliza la arteria cerebral portadora del aneurisma. Para este procedimiento se requieren varios dispositivos de trabajo que son necesarios para llegar hasta la arteria que es portadora del (los) aneurismas y de esta manera poder canalizarlos (Figura) para realizar el tratamiento:

Catéter guía (Figura).
Guía hidrofílica.
Micro catéter terapéutico (Figura).
Micro guía de acercamiento.

Durante el tratamiento, los catéteres están constantemente irrigados con agua y dosis baja de heparina (anticoagulante) para evitar formación de trombos y coágulos en los dispositivos. Existen varias técnicas de oclusión endovascular de aneurisma cerebral. La más común y que mejores resultados ha mostrado es la oclusión endovascular de aneurisma cerebral con espirales desprendibles de platino (Figura). Otras técnicas son las siguientes, y comparten los mismos principios que la primer técnica.

Oclusión con espirales desprendibles de platino soportada por remodelación del cuello con stent (Figura).
Oclusión con espirales desprendibles de platino soportada por remodelación del cuello con balón (Figura) (Figura).
Derivación de flujo con colocación exclusiva de stent en la arteria portadora del aneurisma (Figura) (Figura).
Oclusión con balones de la arteria portadora del aneurisma (Figura).

El tipo de técnica a elegir se realiza durante el procedimiento y no antes, y depende de manera directa de la forma del aneurisma a tratar, de su tamaño, y de la longitud de su cuello (Figura). En términos generales, los aneurismas pequeños o medianos con cuello estrecho se tratan con espirales desprendibles de platino, los aneurismas con cuello ancho se tratan con espirales de platino y el cuello se protege con stent (definitivo) o con balón (transitorio), los aneurismas fusiformes se pueden tratar con la colocación exclusiva de un stent, y los aneurismas gigantes se pueden tratar con espirales desprendibles de platino ú oclusión del vaso portador del aneurisma.

Espirales desprendibles de platino

Las espirales desprendibles de platino son delgadas fibras de platino tejidas de manera especial para que mantengan una forma predeterminada (Figura). Estas tienen diferentes diámetros, longitudes y formas que facilitan el tratamiento de los aneurismas (Figura) (Figura) (Figura). Estas espirales se desprenden de manera controlada una vez que la espiral quedó adecuadamente colocada dentro del aneurisma (Figura) (Figura) (Figura).

Stent

El stent es una maya trenzada de metal flexible (Figura) (Figura) cuyo principal uso en la oclusión de los aneurismas es remodelar el cuello de los aneurismas y evitar que las espirales de platino salgan del aneurismas y ocluyan la luz de la arteria portadora del mismo. En algunos casos, en especial en los aneurismas de circulación posterior y en los aneurisma fusiformes, se ha demostrado que la colocación exclusiva del stent, puede lograr la oclusión del aneurisma en un periodo de 3 a 6 meses después de su colocación.

Objetivo y beneficio de la oclusión endovascular de aneurismas cerebrales

El objetivo principal del tratamiento es la oclusión total de los aneurismas cerebrales para de esta manera evitar su ruptura en el caso de aneurismas no rotos, o su re sangrado (segunda ruptura) en el caso de aneurismas rotos. De esta manera se intenta evitar el desarrollo de hemorragia subaracnoidea o un segundo sangrado, que pueden tener consecuencias catastróficas en el desenlace clínico de los pacientes con esta enfermedad.

La oclusión endovascular de aneurisma cerebral ha probado ser una técnica efectiva en el manejo de pacientes con aneurismas cerebrales. Se ha demostrado que es igual o más efectiva que la colocación de clips de metal por cirugía en cuanto a sobrevida y calidad de vida (ISAT II. Lancet 2005;366:809-817).

Limitantes del procedimiento

Una de las grandes limitaciones del procedimiento, es que en algunos casos, no se puede realizar la oclusión total de los aneurismas, y los pacientes pueden requerir un segundo o tercer procedimiento. En la actualidad se estima que hasta un 74% de los casos tendrán oclusión total (100%) durante el primer procedimiento, en tanto que el 26% de los casos quedaran con un remanente del aneurisma que puede ser estable y no requerir tratamiento futuro, o puede ser inestable y requerir un segundo o tercer tratamiento en el futuro (13.3%) (Para cirugía, la necesidad de un segundo tratamiento es del 2.6%) (ISAT II. Lancet 2005;366:809-817) (Niemman D, et al. AJNR 2004;25:813-818).

Riesgos y complicaciones asociados a la colusión endovascular de aneurismas cerebrales
El principal riesgo o complicación al tratar un aneurisma cerebral es la ruptura del aneurisma posterior al tratamiento. Esta puede ser inmediata (durante el procedimiento), o presentarse de manera posterior (meses o años después del tratamiento). La frecuencia de una ruptura aneurismática posterior a tratamiento ya sea quirúrgica o por oclusión endovascular es muy baja y se estima que se puede presentar entre 0.1% a 3.0% en 5 años de seguimiento (CARAT. Stroke 2006;37).

Se pueden presentar otros riesgos y complicaciones asociados al procedimiento. y estos se dividen en complicaciones neurológicas (afección cerebral) y complicaciones no neurológicas (afección sistémica), y estas se pueden presentar durante el procedimiento, o hasta varios días después de realizado el procedimiento. La frecuencia de complicaciones asociadas al procedimiento es de 8.8% (7.6% - 10.1%) (Lee T, et al. AJNR 2005;26:1902-1908).

Las complicaciones pueden ser transitorias o permanentes, y esto dependerá de la magnitud de la complicación. Es importante reconocer, que se puede presentar la muerte (defunción) en el 8.0% (1% al 12%) de los pacientes tratados con estas técnicas (Lee T, et al. AJNR 2005;26:1902-1908) (ISAT II. Lancet 2005;366:809-817). También es importante reconocer que la mortalidad esta mas relacionada con la presencia de hemorragia subaracnoidea que con el procedimiento de oclusión endovascular de aneurisma cerebral, de tal manera que la mortalidad en pacientes con aneurismas incidentales y sintomáticos no rotos es mucho menor.

A continuación se describen las complicaciones neurológicas y sistémicas mas frecuentes:

Complicaciones neurológicas

Isquemia cerebral transitoria
Infarto cerebral
hemorragia subaracnoidea por ruptura arterial o de lesiones vasculares
Crisis convulsivas
Migración de material diagnóstico o aire a las arterias cerebrales

Complicaciones no neurológicas (sistémicas)

Infecciones locales en el área de punción arterial
Infecciones sistémicas asociadas a la baja temperatura en la sala de hemodinámica
Disecciones arteriales
Hematomas arteriales en el sitio de punción
Disección arterial en otras arterias asociadas al manejo del material diagnóstico (guías y catéteres)
Hipotensión arterial
Hipertensión arterial
Choque hipovolémico asociado a hematomas masivos
Embolismos periféricos
Formación de pseudoaneurismas
Arritmias cardiacas
Reacciones alérgicas asociadas al medio de contraste o fármacos utilizados durante la anestesia

Factores del paciente que incrementan el riesgo de complicaciones

Además de los riesgos comentados, existen algunos factores propios del procedimiento y propios del paciente que pueden incrementar los porcentajes de complicaciones del procedimiento. Estos son:

Edad del paciente
Volumen total utilizado del medio de contraste
Tiempo de duración del procedimiento
Utilización de mas de 1 catéter o guía diagnósticos y terapéuticos
Presencia de hipertensión al momento del estudio
Diabetes mellitus
Insuficiencia renal

AUTORIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO "PANANGIOGRAFÍA CEREBRAL DIGITAL DIAGNÓSTICA"

Después de haber escuchado en detalle la explicación médica por parte de , haber leído en detalle el presente documento, y una vez que se me han aclarado las dudas pertinentes, yo paciente y/ó responsable legal mayor de años de edad y en pleno uso de mis facultades mentales, autorizo de manera verbal y por escrito al hospital , así como a su personal médico y paramédico a realizar el procedimiento de "Oclusión endovascular de aneurisma cerebral" a mi y/ó mi paciente de años de edad.

De la misma forma, deslindo de toda responsabilidad legal o jurídica a las partes referidas en el párrafo anterior.

Se firma por autorizado el presente consentimiento informado por escrito en la ciudad de en el estado de a los días del mes de del año .

PACIENTE	RESPONSABLE LEGAL
TESTIGO 1	TESTIGO 2
MÉDICO RESPONSABLE